各有關單位、廣大參保職工：
　　按照國家和省醫(yī)療保障局的統(tǒng)一安排部署，我市已于2021年12月6日切換上線國家醫(yī)保信息平臺，并在新平臺上線的同時，開通了我市城鎮(zhèn)職工門診特殊慢性病及門診特殊藥品聯(lián)網(wǎng)結算業(yè)務，現(xiàn)就有關事項公告如下：
　　一、省平臺上線后自2021年12月起渭南市城鎮(zhèn)職工慢性病報銷計算方式有所調整，具體如下：
　　1、所有18個病種的起付金和年最高支付限額按照自然年度計算，不再以審批年度為主；
　　2、藥品費用根據(jù)《國家醫(yī)保藥品目錄》分為甲、乙、丙三類，甲類藥不需個人先自付直接納入報銷比例，乙類藥需個人先自付15%后再納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，丙類藥不予支付；
　　3、單次費用在400元以上的診療項目（檢查、檢驗、治療費），需個人先自付20%；
　　4、腎病透析中國產(chǎn)材料個人先自付20%，進口材料個人先自付40%后再納入報銷比例。
　　腎病透析、器官移植病種不設置起付金，年最高支付20萬元（含住院報銷、門急診報銷等在內），計算方式為：
　?。▎未瓮肝鲑M>400元）*20%=個人先自付費用
　?。ㄒ翌愃幤焚M用）*15%=個人先自付費用
　?。▏a(chǎn)材料）*20%=個人先自付費用
　?。ㄟM口材料）*40%=個人先自付費用
　?。–T、核磁共振費用）*20%=個人先自付費用
　　透析費及抗排斥藥費用減去個人先自付費用后再由統(tǒng)籌基金支付90%，其它輔助治療必須使用的藥品費用減去個人先自付費用后再由統(tǒng)籌基金支付70%。
　　惡性腫瘤門診放化療、白血病和肝硬化失代償期3個病種起付金500元，年最高支付限額為10000元；其余10個病種（糖尿病、原發(fā)性高血壓病、多耐藥肺結核、精神分裂癥、冠狀動脈粥樣硬化心臟病、慢性再生障礙性貧血、腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥、慢性活動性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）起付金500元，年最高支付限額為5000元。計算方式為：
　?。ㄒ翌愃幤焚M用）*15%=個人先自付費用
　?。–T、核磁共振費用）*20%=個人先自付費用
　　（單次檢查、檢驗、放化療費>400元）*20%=個人先自付費用
　　總費用先減去起付金500元,再減去個人先自付費用后，剩余合理費用（與享受待遇疾病相關的藥費及檢查費）再由統(tǒng)籌基金支付70%。
　　注：特殊藥品按照特殊藥品相關政策執(zhí)行，不參考本算法。
　　二、城鎮(zhèn)職工門診特殊慢性病聯(lián)網(wǎng)結算具體流程
　?。ㄒ唬﹨⒈Ｂ毠づc定點醫(yī)藥機構：
　　參保職工持《渭南市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診檢查治療審批表》復印件、社保卡或電子醫(yī)保憑證、定點醫(yī)療機構開具的處方在定點醫(yī)藥機構購買藥品，并經(jīng)醫(yī)藥機構審核無誤后予以直接結算，結算完成后生成的結算單作為結算憑證（即時辦結）。
　?。ǘ┒c醫(yī)藥機構與醫(yī)保經(jīng)辦中心：
　　各定點醫(yī)藥機構次月初將上月結算的報銷資料（審批表復印件、發(fā)票、處方、結算單、明細清單等）報醫(yī)保經(jīng)辦中心復審，復審無誤后向定點醫(yī)藥機構予以撥付。
　?。ㄈ┊惖芈圆∪藛T、聯(lián)網(wǎng)結算前在定點醫(yī)藥機構產(chǎn)生的費用等情況需在參保地醫(yī)保經(jīng)辦中心現(xiàn)金結算。
　　三、城鎮(zhèn)職工門診特殊藥品聯(lián)網(wǎng)結算具體流程
　?。ㄒ唬﹨⒈Ｂ毠づc定點醫(yī)藥機構結算：
　　參保職工持《特殊藥品門診使用申請表》復印件、社保卡或電子醫(yī)保憑證、定點醫(yī)療機構開具的處方（使用注射劑還需門診病歷）在特殊藥品定點醫(yī)藥機構購買藥品后予以直接結算，結算完成后生成的結算單作為結算憑證（即時辦結）。
　?。ǘ┒c醫(yī)藥機構與醫(yī)保經(jīng)辦中心結算流程：
　　各定點醫(yī)藥機構每月5日前將上月結算的報銷資料（審批表復印件、發(fā)票、處方、結算單、明細清單等）報醫(yī)保經(jīng)辦中心復審，復審無誤后向定點醫(yī)藥機構予以撥付。
　　（三）異地門診使用特殊藥品人員、聯(lián)網(wǎng)結算前在特殊藥品定點醫(yī)藥機構產(chǎn)生的費用等情況需在參保地醫(yī)保經(jīng)辦中心現(xiàn)金結算。
　　四、其他說明
　　聯(lián)網(wǎng)結算的定點醫(yī)藥機構需在思想上提高認識，把為民、利民、便民的政策落到實處，為參保職工做好各項服務，并派專人負責此項工作，貫徹落實渭南市城鎮(zhèn)職工門診特殊慢性病及門診特殊藥品聯(lián)網(wǎng)結算工作，確保結算準確無誤，并做好解釋宣傳工作。
　　五、渭南市門診慢病、特殊藥品聯(lián)網(wǎng)結算名單

　　渭南市城鎮(zhèn)職工慢性病聯(lián)網(wǎng)結算兩定醫(yī)藥機構共642家（醫(yī)院77 家、藥店 565 家），特殊藥品聯(lián)網(wǎng)結算兩定醫(yī)藥機構共40 家（醫(yī)院 19家、藥店21 家）均可結算。具體名單如下：